지역사회서비스 의뢰서 II
※ 대상자와 함께 연계기관을 방문 시 작성
의뢰하는 기관
의뢰받는 기관	형태	□ 보건소 □ 지역장애인보건의료센터 □ 케어안내창구 □ 복지기관1) □ 기타2)
	기관명
	주소	시(도) 구(군) 동(면) 까지만 기재
기본사항	방문일자	년 월 일
	방문자	□ 사회복지사 □ 환자 □ 보호자 ( ) □ 기타 ( )
	방문목적
환자 및 보호자 요구 사항
희망 서비스 (중복선택 가능)	□ 조기적응프로그램		□ 장애이해하기 □ 일상생활 동작관리 □ 장애별 자가관리 프로그램 등
	□ 장애인 재활운동 프로그램		□ 관절운동, 근력운동 □ 보행운동 □ 2차 장애관리 프로그램 등
	□ 장애인 사회참여 서비스		□ 장애별 자조모임 □ 동료상담 □ 보호자 교육 및 가족 소모임 등
	□ 자원연계 서비스		□ 가옥 내 편의시설 지원서비스 □ 보건소 내 연계서비스 등(방문, 금연, 절주 비만 등)
	□ 기타
상기 인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 의뢰일: 년 월 일 담당자 (연락처: )
상기 내용에 대해 충분히 설명을 들었고, 연계 계획에 동의합니다. 환자 성명 (서명: )