지역사회서비스 의뢰서 I
※ 기관에 연계를 위하여 서면의뢰 시 작성
의뢰하는 기관
의뢰 받는 기관	형태			□ 보건소 □ 지역장애인보건의료센터 □ 케어안내창구 □ 복지기관1) □ 기타2)
	기관명
	주소			시(도) 구(군) 동(면) 까지만 기재
기본 사항	성명 / 성별					생년월일	년 월 일 (만 세)
	전화 번호	환자				보호자
	행정 주소지
	퇴원 후 거주지
	장애등록			□유(□심한장애 □심하지 않은 장애) □무 □예비장애인
	장기요양등급			□ 해당 없음 □ 신청 (□ 신청예정 □ 진행 중 □ 완료 : 등급) □ 기 등급자 : 등급 □ 추후 재 의뢰
가구 및 돌봄	돌봄 제공자			□ 본인 □ 가족(관계: ) □ 유급 간병인 □ 요양보호사 □ 기타(관계: )
	가구형태			□ 1인가구 □ 부부가구 □ 자녀동거 □기타( )
건강 수준	진단명					발병일	년 월 일
	만성질환			□ 없음 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 기타 ( )
	인 지 (MMSE)			( ) / 30점
	통 증			□ 없음 □ 있음(부위: □ 간헐적 □ 지속적)
	피 부			□ 양호 □ 불량 □ 욕창(부위: 단계: )
	보행능력			□ 완전자립 □ 도움필요 □ 걷지 못함
	보조기구			□ 도보 □ 지팡이 □ 보행기 □ 휠체어 □ 기타( )
	화장실 사용하기			□ 화장실 (□완전독립 □도움필요) □ 기저귀 □ 이동식변기 □ 기타( )
	식사 하기		기능	□ 완전독립 □ 도움필요 □ 행위 발생 안함
			연하 장애	□ 없음 □ 있음
대상자 요구 사항
보호자 요구 사항
희망 서비스 (중복 선택 가능)	□ 조기적응프로그램				□ 장애이해하기 □ 일상생활 동작관리 □ 장애별 자가 관리 프로그램 등
	□ 장애인 재활운동 프로그램				□ 관절운동, 근력운동 □ 보행운동 □ 2차 장애관리 프로그램 등
	□ 장애인 사회참여 서비스				□ 장애별 자조모임 □ 동료상담 □ 보호자 교육 및 가족 소모임 등
	□ 자원연계 서비스				□ 가옥 내 편의시설 지원서비스 □ 보건소 내 연계서비스 등(방문, 금연, 절주 비만 등)
	□ 기타
첨부서류 (중복선택 가능)	□ 개인정보제공동의서 □ 기능평가결과 □ 기타 ( )
상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 의뢰일: 년 월 일 담당자 (연락처: )
상기 내용에 대해 충분히 설명을 들었고, 연계 계획에 동의합니다. 환자 성명 (서명: )