장애인 건강보건 사례관리 점검지(종결지)

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성 명	(남, 여)	생년월일		점검일자		점검자 서명

장애정도	▢ 장애의 정도가 심한 장애						▢ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
주장애 유형	▢ 지체		▢ 뇌병변		▢ 시각		▢ 청각				▢ 언어
	▢ 안면		▢ 호흡기		▢ 심장		▢ 신장				▢ 간
	▢ 장루, 요루		▢ 뇌전증		▢ 지적		▢ 자폐성				▢ 정신
단기목표
장기목표
서비스 점검 결과	영역	계획		서비스명		시작 일자		종료 일자	횟수	제공기관		이행여부	변경내역	변경사유
향후 계획
비 고