건강보건 사례관리 평가지 및 계획

(

필수항목, □선택항목)

ID: 대상자 한명에 동일한 ID적용

성 명	(남, 여)	생년월일		평가일시		평가자 서명

동행인력	□유 □무
□배우자 □자녀 □부모 □형제 □활동보조인 □요양보호사 □기타____________
평가방법	□전화 □가정방문 □내소 □타기관 정보제공 □기타
의뢰경로	□ 당사자 자발적 □의료기관 □복지기관 □ 보건소 □공공기관 □기타
의뢰기관명		담당자성명(연락처)	( )
기본사항(등록지에서 자동입력)
장애등록	□ 유 □ 무 (□ 신청예정 □ 신청중 □ 미신청)	주요장애
주장애유형		장애정도	▢ 장애의 정도가 심한 장애 ▢ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
부장애
보조기기
건강1 (신체적 건강)
주 진단명	□뇌졸중(뇌경색/뇌출혈) □뇌성마비 □외상성뇌손상 □뇌종양 □파킨슨병 □척수손상 □척수염 □절단 □기타 ( )
발병시기	년 월	재활치료경험	□유 □무
마지막 재활치료 시기: 내용:
동반장애	□언어장애 □경련 □연하곤란 □편측무시 □우울증 □치매 □뇌수종 □관절구축 □배뇨장애 □배변장애 □인지장애 □욕창 □근력저하 □통증 (부위: ) □관절구축 (부위: ) □ 기타: □해당없음
장애관리 현황	장애(주 진단명)와 관련된 진료를 정기적으로 받고 있는지 여부 □ 예 □ 아니오 (1-1)
(1-1) 주장애에 대한 정기적인 병원진료 필요여부 □ 예 □ 아니오
장애인 건강주치의 필요여부 □ 예 □ 아니오
과거력	질환명 (예:고혈압, 당뇨, 고지혈증, 천식, 암, 수술 이력 등)	완치유무	치료유무
유무	비고
	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
	□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
복용중인 약물	약물명 : □해당없음 □모름
약복용 □잘함 □보통 □못함
생체징후	□체온: □혈압: □공복혈당(식후 혈당 ):
의식	□명료 □혼돈 □혼수
인지	□정상 □다소 낮음 □많이 낮음
의사소통	□가능(표현방법 : ) □다소 어려움 □불가능
호흡상태	□정상 □기침 □호흡곤란 □기관 삽관 □인공호흡기 사용 □ 기타:
구강상태	치아) 저작기능 □가능 □불완전 □불가능 의치유무 □무 □유(□완전틀니 □부분틀니) 청결) 구강검진 필요여부) □있음 □없음
연하장애	□있음 □없음 □모름(평가 불가능)
영양상태	□양호 □불량 : 이유)
배뇨	상태) □정상 □배뇨곤란(참지 못함, 잦은 배뇨, 느낌 없음)
방법) □자연배뇨 □기저귀, 기스모 □도뇨관(간헐적, 지속적) □기타________
배변	상태) □정상 □변비( 회 / 일) □실변(배변느낌 유 무) □기타________
방법) □자연배변 □항문자극 □관장 □기타
피부 위생	□양호 □불량 □욕창(부위 : 상태 : )
통증	□유(부위: 강도: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10) □무
보조기기	□유
□손보조기 □어깨보조기 □하지보조기 □척추보조기 □지팡이 □보행기 □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 □기타__________________________
□무
□필요 없음 □기타____________________________________
근력	우상지) □정상 □약화 □완전마비
좌상지) □정상 □약화 □완전마비
우하지) □정상 □약화 □완전마비
좌하지) □정상 □약화 □완전마비
관절구축	상지) □어깨(좌, 우) □팔꿈치(좌, 우) □손(좌, 우)
하지) □고관절(좌, 우) □무릎(좌, 우) □발목(좌, 우)
낙상 (최근 1년)	□낙상경험 없음 □경험 있음((시기 : 내용 : )
운동기능	□거동불능(와상상태) □의존적 실내보행 □독립적 실내보행 □실외보행 □계단 이동 가능
기타
건강 2 (정신적 건강)
정신 건강관리 의지	당사자	□높음 □보통 □낮음
가족	□높음 □보통 □낮음
정서	□안정 □분노 □공격 □수면장애 □우울 □불안 □기타 □평가 불가능
정신과 치료 유무	□무 □유 ( ) □모름
기타
건강 3 (건강행태)
주관적 건강상태	□매우 좋음 □좋음 □보통 □나쁨 □매우나쁨 □평가 불가능
흡연 (최근1년)	□매일 피움 □가끔 피움 □피우지 않음 □기타
음주 (최근1년)	마신 경험) □예 □아니오
1회 음주량, □1~2잔 □3~4잔 □5~6잔 □7~9잔 □10잔 이상 *소주, 양주 구분 없이 각각의 술잔으로 계산. 단 캔맥주 1개(355cc)는 맥주 1.6잔으로 계산
음주횟수) □월1회 미만 □월1회 □월2~4회 □주2~3회 □주4회 이상
운동주기 (최근1년)	□거의 매일 □주3회 이상 □주2회 □주1회 □월1회 이하 □안함(사유: ) □해당없음
건강검진 (최근2년)	검진 유무 □ 예 □ 아니오(마지막 검진일: ) □모름
검진 내용 □국가건강검진( □일반검진 □암검진 □구강검진 □기타 ) □일반건강검진
유소견 유소견 관리
검진 받지 못한 이유 □ 경제적인 이유 □ 병ㆍ의원 예약이 어려워서 □ 이동이 불편해서 □ 증상이 가벼워서 □ 본인(또는 보호자)이 갈 수 있는 시간에 진료를 하는 병원이 없어서 □ 병ㆍ의원 등에서 오래 기다리기 싫어서 □ 제공되는 서비스가 어떤 것들이 있는지 몰라서 □ 기타 ________________
검진희망 □ 예(검진 내용 ) □ 아니오
의료서비스가 필요할때 병의원 이용 여부 (최근 1년)	□ 예 □ 아니오(->아래)
병의원 가지 못하는 이유 □ 경제적인 이유 □ 병ㆍ의원 이용이 불편해서 □ 교통이 불편해서 □ 증상이 가벼워서 □ 장애인 편의시설 설치 미비로 이용이 불편해서 □ 의사소통이 어려워서 □ 기타 _______________________________________
기타
일상생활유지
기초 일상생활	영역	수행능력
불가능	많은 도움필요	경미한 도움필요	독립적 가능
개인위생
목욕하기
식사하기
용변처리
옷입기
외출 시 이동방법	□ 자차 □ 지인 차 □ 장애인콜택시 □ 구급차 (□ 119 □ 129 □ 사설) □ 대중교통(버스, 택시, 지하철) □ 기타
이동시 어려운 점:
기타
가족 관계
가계도
관계	동거유무	경제활동	건강유무	장애유무	대상자와의 관계, 지지정도
	□ 유 □무		□ 유 □무	□ 유( ) □ 무
	□ 유 □무
	□ 유 □무
주돌봄자	□유
□배우자 □자녀 □부모 □형제 □활동보조인 □요양보호사 □기타______________________________
□무
□필요 없음 □기타____________________________________
기타
사회적 관계
이용 중인 지역사회 자원	의료기관	기관명: 내용: 담당자: 기관명: 내용: 담당자:
복지기관	기관명: 내용: 담당자: 기관명: 내용: 담당자:
공공기관	기관명: 내용: 담당자: 기관명: 내용: 담당자:
기타	기관명: 내용: 담당자: 기관명: 내용: 담당자:
이용 중인 공적제도 (사회정보시스템에서 확인가능항목 자동연계)	□노인장기요양보험 □장애인활동지원서비스 □산모/신생아건강관리지원 □가사간병지원서비스 □기저귀/조제분유지원 □임신출산진료비 지원 □아이돌봄지원 □치매약과 조호물품 지원 □119안심콜 서비스 □장애수당 및 장애연금 □공과금 지원(전기.TV,통신비 등) □공공임대주택 공지 알람 등록 □장애인건강주치의 □안전건강관리솔루션(지역별 다름) □기타( )
기타
경제
월평균소득 (사회정보시스템에서 확인가능시 자동연계)	경제적 어려움이 □있다 □없다
□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 건강보험
기타
생활환경
주거형태	□아파트 □단독주택 □다세대주택 □기타
건물 층수	층	엘리베이터	□유 □무
□자가 □전세 □월세 □시설 □기타
주거개조 희망여부	□유 □무
공간	개선필요 유무	개선이 필요한 부분
주거 진입	□무 □유
현관	□무 □유
거실	□무 □유
방1	□무 □유
방2	□무 □유
욕실	□무 □유
주방	□무 □유
베란다, 다용도실	□무 □유
기타	□무 □유
기타
욕구 및 사정
욕구 영역	대상자	가족 및 주돌봄자	평가자
욕구	우선 순위	욕구	우선 순위	소견 대상자 강점 포함	우선순위
건강(신체적)
건강(정신적)
건강(건강행태)
일상생활유지
임신출산관련
가족관계
사회적 관계
경제
생활환경
기타
대상자 종합 판정(수정이력 자동기록)
□서비스연계 □단순서비스 제공 □사례이관(이관 사유 : 이관 기관명: 이관 담당자: ) □공동사례관리(대상자 상황에 따라 주관기관 변경 가능) □장애인건강보건 사례관리(지역센터 주관)
장애인 건강보건 사례관리 계획
단기목표
장기목표
서비스 일정	서비스 시작 예정일 _____________________, 서비스 종결 예정일 _______________
서비스 제공계획	우선 순위	욕구영역	욕구	계획
비고

첨부자료(링크형태)
타기관 제공 서류	□의뢰서
	□개인정보동의서
	□기타 서류
	□
추가 평가자료	□WHODAS II	점수:
	□삶의 질(EQ-5D)	점수:
	□가옥구조평가지
	□우울	점수:
	□MMSE	점수:
	□알코올중독 평가지	점수:
	□MBI	점수:
	□MORSE	점수:
	□

작성안내

항  목

작성방법

전반

필수항목, □ 선택항목으로 구분되어 있으며, 선택항목은 필요시 추가 작성

ID

처음 등록시 부여된 일련번호(시도, 시군구, 연번)

성명

대상자 성명을 기록

생년월일, 성별

대상자의 생년월일 및 성별을 기록

평가일시

평가를 실시한 날짜와 시간을 기록

평가자 서명

평가를 실시한 담당자 이름을 정자로 작성

동행인력

대상자와 함께 동행자가 있는지와 동행한 사람의 유형을 선택

평가방법

평가 방법(전화, 가정방문, 내소, 타기관 정보제공, 기타)을 선택

의뢰경로

의뢰한 기관 유형을 선택

의뢰기관명

의뢰한 기관명을 작성

담당자

의뢰한 기관의 담당자 이름과 연락처를 작성

주진단명

대상자가 진단받은 주 진단명을 선택, 기타에 작성하는 경우 주 진단명을 수기로 작성

발병시기

주 진단명을 진단받은 시기를 작성

재활치료 경험

재활치료를 받았었는지 유뮤를 선택하고, 마지막 재활치료를 받은 시기와 내용 작성

동반장애

주 진단명과 함께 발생한 동반장애를 선택

장애관리 현황

장애(주 진단명)와 관련된 진료를 정기적으로 받고 있는지 여부를 선택

주장애에 대한 병원진료가 정기적으로 필요한지 여부 선택

장애인 건강주치의가 필요한지 여부 선택

과거력

과거 고혈압, 당뇨, 암 등 질환명, 완치유무, 치료유무를 기록

복용중인 약물

현재 복용중인 약물명을 기록하고, 약 복용상태를 선택

생체징후

체온, 혈압, 혈당을 체크한 후 기록

의식

대상자의 현재 의식상태(명료, 혼돈, 혼수)를 기록

인지

대상자의 현재 인지상태(정상, 다소낮음, 많이 낮음)를 기록

의사소통

대상자가 의사소통 정도(가능, 다소어려움, 불가능)를 선택하고 가능한 경우 의사소통 방법 기록

호흡상태

대상자의 현재 호흡상태(정상, 기침, 호흡곤란 등)를 선택하여 기록

구강상태

대상자의 치아 저작기능 정도와 의치유무를 선택하고 구강검진 필요여부를 선택

연하장애

대상자의 현재 연하장애 여부를 선택

영양상태

대상자의 현재 영양상태(양호, 불량)를 선택하고 불량인 경우 그 이유를 구체적으로 기록

배뇨

대상자의 현재 배뇨상태(정상, 배뇨곤란)와 배뇨 방법(자연배뇨, 기저귀, 기스모, 도뇨관 등)을 선택

배변

대상자의 현재 배변 상태(정상, 변비, 실변 등)와 배변 방법(자연배변, 항문자극 등)을 선택

피부위생

대상자의 현재 피부위생상태(양호, 불량, 욕창)를 선택하고 욕창인 경우 부위와 상태를 기록

통증

대상자의 통증 유무를 선택하고 통증이 있는 경우 부위와 강도를 기록

항 목	작성방법
보조기기	보조기기 유무를 선택하고 보조기기 종류를 선택
근력	좌, 우 상지, 하지 근력상태를 선택
관절구축	상지와 하지의 관절구축 여부를 선택
낙상(최근 1년)	낙상 경험 유무를 선택하고 경험이 있는 경우 낙상 시기와 내용을 기록
운동기능	운동기능상태(거동불능, 의존적 실내보행, 독립적 실내보행 등)를 선택하여 기입
기타	필요시 기타 신체적 건강상태를 기록
정신건강관리 의지	당사자와 가족의 정신건강관리 의지를 선택하여 기입
정서	대상자의 현재 정서상태(안정, 분노, 공격, 우울 등)를 선택하여 기입
정신과 치료유무	정신과 치료유무를 선택하고 치료경험이 있는 경우 그 내용을 기록
기타	필요시 기타 정신적 건강관련 내용을 기록
주관적 건강상태	대상자가 스스로 인지하고 있는 건강상태(매우좋음, 좋음, 보통 등)를 선택하여 기입
흡연(최근 1년)	최근 1년 동안 흡연상태(매일 피움, 가끔피움 등)를 선택하여 기입
음주(최근 1년)	최근 1년 동안 술 마신 경험을 체크하고, 경험이 있는 경우에만 음주 량, 음주횟수를 선택하여 기입 * 음주량은 소주, 양주, 맥주 등 주종에 관계없이 잔 수로 계산하고 캔맥주(355cc)의 경우 1캔=1.6잔, 막걸리 한사발은 250ml로 계산함(막걸리 1사발은 소주 1잔으로 환산)
운동(최근 1년)	최근 1년 동안 운동횟수를 선택하여 기입
건강검진(최근 2년)	최근 2년 동안 건강검진 여부, 건강검진 내용, 유소견, 검진을 받지 못한 이유, 향후 검진 희망여부를 기입
의료서비스가 필요할 때 병의원 이용여부(최근 1년)	최근 1년 동안 의료서비스가 필요할 때 병의원을 이용하였는지를 기록하고, 아니오인 경우 병의원에 가지 못하는 이유를 선택하여 기입
기타	필요시 기타 건강행태에 대하여 기술
기초일상생활	영역별(개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 옷입기) 수행능력을 확인하여 기입
외출시 이동방법	외출시 이동하는 방법을 확인하여 기입하고 이동시 어려운 점이 있다면 기술
기타	필요시 기타 일상생활 유지에 하여여 기입
가계도	가족구성원에 대한 정보와 그들간의 관계를 그림으로 표시하여 도식화 하고 정보 및 관계를 기술
가족관계	가족 관계, 동거유무, 경제활동, 건강/장애, 대상자와의 관계(지지정도)를 기록
주 돌봄자	주 돌봄자가 있는지 유무를 선택하여 기입하고 주 돌봄자가 있는 경우 주돌봄자가 누구인지(배우자, 자녀, 부모 등)를 기록하고, 주 돌봄자가 없는 경우 필요 없는 상태인지 다른 사유가 있는지 기록
기타	필요시 가족관계 관련 추가 내용을 기술

항 목	작성방법
이용중인 지역사회 자원	의료기관, 복지기관 등 현재 이용하고 있는 기관명과 이용하고 있는 주 내용, 담당자를 기록
이용중인 공적제도	노인장기요양보험, 장애인활동지원서비스 등 현재 이용중인 공적제도를 기록 (사회정보시스템에서 확인 가능한 경우 자동 연계)
기타	필요시 사회적 관계관련 내용 기술
월평균 소득	현재 경제적 어려움이 있는지를 기록하고 기초생활수급, 차상위, 건강보험 중 선택하여 기록 (사회정보시스템에서 확인 가능한 경우 자동 연계)
기타	필요시 경제상태에 대한 내용 기술
주거형태	대상자가 현재 거주하고 있는 주거형태(아파트, 단독주택 등)와 건물층수, 엘리베이터 유무, 거주유형(자가, 전세 등)을 기록
주거개조 희망여부	주거개조를 희망하는지 유무를 기록
주거공간 개선	주거 공간별(진입, 현관, 거실 등) 개선 필요 유무와 개선이 필요한 부분을 기록
욕구 및 사정	평가항목들과 상담내용을 근거로 대상자와 가족(주 돌봄자) 욕구 내용과 우선순위를 기록하고 평가자의 소견과 우선순위를 기록 - 건강(신체적) : 대상자의 신체적 건강문제로 인하여 치료가 필요하거나 일상생활이 어려운 문제 - 건강(정신적) : 대상자의 정신적적 건강문제로 인하여 치료가 필요하거나 일상생활이 어려운 문제 - 건강(건강행태) : 대상자의 건강행태로 인하여 건강문제가 발생하거나 일상생활이 어려운 문제 - 일상생활유지 : 개인위생, 식사, 옷입기 등 일상생활, 외출시 이동과 관련하여 어려운 문제 임신출산 : 임신출산관련 치료가 필요하거나 일상생활이 어려운 문제 가족관계 : 가족 구성원간의 관계형성, 보육, 간병 등의 가족보호 욕구 사회적 관계 : 가족구성원을 제외한 사회내에서 관계형성과 유지를 위한 욕구 경제 : 기본적인 생활에 필요한 경제적 문제해결에 관한 욕구 생활환경 : 거주지의 내외부적 환경 및 안전상의 문제
대상자 종합판정	대상자, 가족, 평가자의 욕구와 우선순위를 종합하여 대상자 종합판정내용을 기록
단기목표	사례관리 대상자가 사례관리 시작 후 3개월 이내 달성 가능한 목표를 구체적으로 작성
장기목표	사례관리 대상자가 단기목표 달성 및 다양한 서비스 개입 노력을 통해 달성하고자 하는 목표를 작성
서비스 일정	사례관리 대상자에게 제공될 서비스에 대하여 시작 예정일과 종결 예정일을 기록
서비스 제공계획	우선순위, 욕구용역별 서비스 제공계획을 기술
비고	기타 필요한 내용을 기술
첨부자료	타기관에서 첨부자료를 제공받은 종류를 선택하고, 추가로 평가한 자료와 그 점수를 기록