세부서비스 제공 기록지

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대상자명		생년월일		성별		ID		연락처
장애 등록	□유(□심한장애 □심하지 않은 장애) □무 ((▢ 신청예정 ▢ 신청중▢ 미신청)			장애 유형	� 지체 � 뇌병변 �시각 �청각 �언어 � 안면 � 호흡기 �심장 �신장 �간 □ 장루･요루 □ 뇌전증 □지적 □정신 □자폐성

일시			장소
방법	▢ 대면(▢ 내소 ▢ 가정방문 ▢ 기타 _____) ▢ 비대면(▢ 유선 ▢ 온라인 ▢ 기타 )
서비스 제공기관 (기관분류코드 작성)	기관명		부서명 (진료과)
	성명/직위	/	연락처/이메일
협력기관	기관명		부서명 (진료과)
	성명/직위	/	연락처/이메일
대상자 욕구 및 목적
제공 내용
보완사항 및 향후계획
[필요시 추가 작성]
미등록 참석자	▢ 가족 ▢ 활동지원사 ▢ 기관 관계자 ▢ 기타			미등록 참석인원	명
강사정보	기관명		부서명
	성명/직위	/	연락처/이메일
	교육자료	▢ 자료명 ▢ 자료형태 ▢ 업로드 ▢ 자료명 ▢ 자료형태 ▢ 업로드