대상자 분류를 위한 체크리스트

번호	질 문	응답
1	장애정도가 심한가?(기존 1~3급)	□예 (2-2문항으로)		□아니오 (2-1문항으로)
2-1	스스로 건강관리를 할 수 있는가?
	건강검진, 만성질환 관리, 장애로 인한 건강문제 관리를 위하여 스스로(또는 도움을 받아서) 약물복용, 병원방문 등 건강관리가 가능한가?	□예			□아니오
	* 예로 응답한 경우 정보제공, 복지관 등 연계 아니오로 응답한 경우 단순서비스 제공 또는 보건소, 장애인주치의 등 보건의료기관 연계
2-2	보건의료적 복합문제가 있는가?
	□주된 장애로 집중치료 필요 □기타 질병으로 긴급입원 및 검사 필요 □기타 _____________________________		□예 (3번 문항으로)		□아니오 (2-1문항으로)
3	돌봄자가 있는가?		□예 (4번 문항으로)		□아니오
	* 아니오로 응답한 경우 사례관리 대상자 우선 선정
4	필요시 병원방문 등 의료적 관리가 가능한가?		□예 (2-1 문항으로)		□아니오
	* 아니오로 응답한 경우 사례관리 대상자 우선 선정

필수	대상자의 서비스 요구도가 있는가?	□예	□아니오 ( □ 원하는 서비스 없음 □ 병원 외래 등 기존서비스 이용 □ 기타( ) )
	* 예로 응답한 경우 서비스 대상자 최종 분류 * 아니오로 응답한 경우 사유 체크

※ 서비스 제공을 위한 대상자 분류 전 최종 서비스 요구도 확인

※ 장애정도가 심하지 않은 장애인도 담당인력의 종합적인 판단에 따라 사례관리 대상자로 선정 가능(선정사유 작성)

번호	항목	작성방법
1	장애정도가 심한가?(기존 1~3급)	장애정도가 심한장애인(기존 1~3급)인지 심하지 않은 장애인인지 확인하여 작성
2-1	스스로 건강관리를 할 수 있는가?
	건강검진, 만성질환 관리, 장애로 인한 건강문제 관리를 위하여 스스로(또는 도움을 받아서) 약물복용, 병원방문 등 건강관리가 가능한가?	건강관리를 위하여 스스로(또는 도움을 받아서) 약물복용, 병원 방문 등이 가능한지 여부를 확인하여 작성
2-2	보건의료적 복합문제가 있는가?	장애 또는 질병으로 집중치료, 긴급입원, 검사 등이 필요한지 확인하여 작성
3	돌봄자가 있는가?	대상자의 가족, 친척, 돌봄지원사 등 돌봄자가 있는지 확인하여 작성
4	필요시 병원방문 등 의료적 관리가 가능한가?	대상자의 건강관리를 위하여 병원방문 등 의료적 관리가 스스로(또는 도움을 받아서) 가능한지 확인하여 작성

작성안내

필수	대상자의 서비스 요구도가 있는가?	서비스 제공을 위한 대상자 최종 분류 전 대상자의 서비스 요구도 파악 아니오로 응답한 경우 사유 체크