임신출산 여성장애인 건강등록/관리

등록일시:                  등록 담당자:                  등록번호 ID ( 지역명 :        시,     군,     구)- 00(숫자)  (대상자 한명에 동일한 ID적용)

이름 :
[사회가족정보]
임신·출산 시 주 돌봄자			□ 유 □ 무
			▢ 배우자 ▢ 부모 ▢ 형제 또는 친척 ▢ 활동지원사 ▢ 기타
			대상자와의 관계:			연락처:		장애유무 □ 유 □ 무
가족형태			□ 다문화 (□ 본인 __________ □ 배우자 ______________) □ 한부모 (□ 사별 □ 이혼 □ 별거 □ 미혼모 ) □ 기타 ______________
[산과력]
장애 □ 이전 □ 이후
임신횟수 _____회				유산횟수 _____회			조산횟수 ______회
자녀1	성/출생연도 ▢ 남 ▢ 여/___년				장애유무 □ 유_____ □ 무		분만방법 □ 자연분만 □ 제왕절개
자녀2	성/출생연도 ▢ 남 ▢ 여/___년				장애유무 □ 유_____ □ 무		분만방법 □ 자연분만 □ 제왕절개
자녀3	성/출생연도 ▢ 남 ▢ 여/___년				장애유무 □ 유_____ □ 무		분만방법 □ 자연분만 □ 제왕절개
[임신정보]
임신주수		▢ 등록 ______주(출산예정일 ___년___월___일) ▢ 현재 ______주
산전관리기관		▢ 등록시 ▢ 현재
		▢ 의원 ▢ 병원 ▢ 종합병원 ▢ 상급종합병원 ▢ 보건소 ▢ 기타( ) 의료기관명 :
등록보건소		□ 예( 보건소) □ 아니오
건강관리		임신 중 음주		□ 무 □ 유(종류/양/횟수)
		임신 중 흡연		□ 무 □ 유(흡연량/기간/금연시도)
		산전 접종력		□ 풍진 □ B형간염 □ 기타
		현 병력		□ 무 □ 유 (□ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 정신질환 □ 기타 ( ))
		임신관련 합병증		□ 무 □ 유 (▢ 임신성 고혈압 ▢ 임신성 당뇨병 ▢ 임신중독증 ▢ 기타( ))
		약물복용		□ 아니오 □ 예 (약물종류_______________ ）
		우울증 간이검사		□ 예(점수________) □ 아니오

임신출산 여성장애인 건강등록/관리

[분만정보]
출산일	___년___월___일
분만기관	▢ 의원 ▢ 병원 ▢ 종합병원 ▢ 상급종합병원 ▢ 조산원 ▢ 가정분만 ▢ 기타( ) 의료기관명 :
분만방법	□ 자연분만 □ 제왕절개
아이정보	▢ 단태아 ▢ 쌍태아					분만주수 주
	성별 ▢ 남 ▢ 여				체중 kg	장애유무 □ 유 ________ □ 무
[산후정보]
산후주수		▢ 등록 ______주 ▢ 현재 ______주
산후조리		▢ 계획 시 ▢ 실제
		▢ 계획없음 ▢ 자택 ▢ 친·인척 집( ) ▢ 공공산후조리원( ) ▢ 민간산후조리원( ) ▢ 기타( )
		기간 : 주 도움인력 :
건강관리		현 병력		□ 무 □ 유 (□ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 정신질환 □ 기타 ( ))
		산후합병증		□ 무 □ 유( )
		약물복용		□ 아니오 □ 예 (약물종류_______________ ）
		우울증 간이검사		□ 예(점수________) □ 아니오
		수유방법		□ 모유 □ 분유 □ 혼합수유
[이용 중인 공적제도]
▢ 등록 전 ▢ 등록 후
보건소			▢ 난임부부 시술비 지원 ▢ 고위험 임산부 의료비 지원 ▢ 임산부 엽산제 지원 ▢ 임산부 철분제 지원 ▢ 영양플러스 ▢ 산모·신생아 건강관리 지원사업 ▢ 선천성대사 이상 검사 및 환아관리 ▢ 선천성 난청검사 및 보청기 지원 ▢ 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원 ▢ 저소득층 기저귀·조제분유 지원 ▢ 기타 :
지자체			▢ 임신·출산 진료비(의료급여) ▢ 여성장애인 출산비용 지원 ▢ 첫만남이용원(국민행복카드) ▢ 영아수당 ▢ 아동수당 ▢ 만 0~2세 보육료 지원 ▢ 가정양육수당 지원 ▢ 아이돌봄서비스 ▢ 여성장애인 가사도우미 파견 ▢ 기타 :
국민건강보험공단			▢ 건강보험 임신·출산 진료비(국민행복카드) ▢ 요양비(출산비) 지원
그 외			▢ 장애인활동지원서비스 ▢ 기타 :