일반정보 등록

등록일시:                  등록 담당자:                  등록번호 ID (지역명 :        시,     군,     구)- 00(숫자)  (대상자 한명에 동일한 ID적용)

기본정보	성 명 : (남, 여)												주민등록번호
주 소	도로명 주소												연락처			휴대폰 000-0000-0000
																자택전화 - -
																이메일
학 력	▢ 무학	▢ 초졸			▢ 중졸				▢ 고졸			▢ 대졸		▢ 대학원			▢ 기타
종 교	▢ 기독교 ▢ 불교 ▢ 천주교 ▢ 무교 ▢ 기타
직 업	▢ 무 ▢ 유 (직업 : )
결 혼	▢ 미혼	▢ 기혼			▢ 별거				▢ 이혼			▢ 사별		배우자 장애			▢ 유 ( )	▢ 무
주부양자	▢ 독거	▢배우자			▢ 자녀				▢ 부모			▢ 형제			▢ 기타( )
세대유형	▢ 독거					▢ 핵가족									▢ 대가족
	▢ 독거	▢배우자			▢ 자녀				▢ 부모			▢ 형제			▢ 기타( )
주 거	▢ 아파트			▢ 단독주택						▢ 다세대주택					▢ 기타( )
	▢ 자가		▢ 전세					▢ 월세			▢ 시설				▢ 임대주택 ▢ 기타
월 평균 소득	▢ 100만원 미만						▢ 100만원 ~ 200만원								▢ 200만원 ~ 300만원
	▢ 300만원 ~ 400만원						▢ 400만원 이상								▢ 기타
경제상태	▢ 기초생활 수급자 (▢ 의료급여수급권자 (▢1종, ▢2종) ) ▢ 차상위계층 ▢ 건강보험(▢ 직장 ▢ 지역) ▢ 기타( )

장애정보
장애등록	▢ 유 ▢ 무(▢ 신청예정 ▢ 신청중 ▢ 미신청)		주요장애	장애등록을 하지 않았을 경우 간단하게 작성
장애정도	▢ 장애의 정도가 심한 장애 ▢ 장애의 정도가 심하지 않은 장애
주장애 유형	▢ 지체	▢ 뇌병변	▢ 시각	▢ 청각		▢ 언어
	▢ 안면	▢ 호흡기	▢ 심장	▢ 신장		▢ 간
	▢ 장루, 요루	▢ 뇌전증	▢ 지적	▢ 자폐성		▢ 정신
부장애	장애유형 또는 특징에 대해 자유롭게 기술
보조도구	▢ 하지 보조기	▢ 지팡이	▢ 보행기		▢ 어깨 보조기
	▢ 손 보조기	▢ 없음	▢휠체어		▢ 기타( )
서비스 이용현황	▢ 연금, 수당 ▢ 노인장기요양보험 ▢ 의료 및 재활지원 ▢ 세제혜택 ▢ 공공요금감면, 면제 ▢ 서비스(▢ 장애인 활동지원 ▢ 장애아 가족양육지원, ▢ 기타 ( ) ) ▢ 기타 ( )
서비스 신청	▢ 건강주치의 ▢ 건강검진 ▢ 여성장애인관련 서비스 ▢ 유관기관 연계 ▢ 장애인·가족교육 ▢ 자조모임 참여 ▢ 자원봉사자 ▢ 장애 추가진단 지원 ▢ 기타 ( )
의뢰경로	▢ 보건소 ▢ 복지관 ▢ 읍, 면, 동 주민센터 ▢ 재활의료기관 ▢ 담당 활동지원사 ▢ 기타의료기관 ▢ 자체발굴 ▢ 기타( )

보호자정보1
성 명		대상자와 관계
연 락 처

보호자정보2
성 명		대상자와 관계
연 락 처