개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

충북지역장애인보건의료센터는 ｢개인정보보호법｣에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, ｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 제 20조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용 및 제3자(단체･유관기관 등 장애인 건강보건관리 사업기관(업무의 위임･위탁기관을 포함)에게 제공하고자 합니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

1. 개인정보수집이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

귀하의 개인정보를 다음과 같은 이유로 수집합니다.

가. 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

나. 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

다. 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

라. 지역장애인보건의료센터 각종 서비스 안내를 위한 우편물, 문자 및 이메일 발송

[수집하는 개인정보의 항목]

◦ 성명, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 건강, 질병 및 장애에 대한 정보, 수혜이력 정보

[개인정보 보유 및 이용기간]

◦ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

◦ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 지역장애인보건의료 등록 대상자의 건강보건관리를 위해 충북지역장애인보건의료센터에서는 지역 내 보건･복지서비스를 연계하고 있습니다. 충북지역장애인보건의료센터가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상：보건소, ○○○ 주민복지회관, 건강보험공단 지사 등 서비스 연계 해당 기관(지역장애인보건의료센터에서 수정하여 쓰도록 함)

3. 정보의 이용목적：타 기관의 보건‧복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간：지역장애인보건의료센터 대상자 등록관리 기간

나. 지역장애인보건의료센터 운영 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 지역장애인보건의료센터는 보건복지부 및 중앙장애인보건의료센터에 아래의 내용에 따라 개인 정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위：연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적：사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간：해당 연구의 진행기간

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 수집동의

충북지역장애인보건의료센터에서 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

◦ 민감정보수집 목적

- 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

- 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

- 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

◦ 민감정보 항목

- 건강, 질병 및 장애에 대한 정보 (진단정보, 투약정보, 조기검진 정보 등)

- 공적부조, 사회서비스 등 수혜 이력에 대한 정보

- 안전에 대한 정보

- 기타 (거주, 직업 등)

민감정보의 수집에 동의하십니까?       □ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 고유식별정보의 수집동의

본인은 ｢개인정보보호법｣ 제15조･제18조, 제23조 및 제24조, ｢장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률｣ 시행령 제11조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별 정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

년      월      일

대  상  자：                   (서명 또는 인)

(법정)대리인：                  (서명 또는 인) (대상자와의 관계：            )

(대리 동의 사유：                                                            )

충북지역장애인보건의료센터는 서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보
(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 지역장애인보건의료센터 각종서비스 지원 및 관리

- 지역장애인보건의료센터 이용현황 및 관련통계 산출

- 지역장애인보건의료센터 등록자 기반의 전산정보처리, DB운영 및 보안관리

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

고유식별정보의 수집에 동의하십니까?     동의함   □ 동의하지 않음